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2022年04年24日
Flight Global 2025-04-11
调查人员将易捷航空空客 A320 客机在图卢兹错误飞越起飞的原因归咎于机组人员注意力有限(这是高工作负荷导致的)以及确认偏差。
该飞机(G-EJCI)于 2023 年 7 月 30 日抵达图卢兹,比预定时间晚了 90 分钟,给返回伦敦盖特威克机场的机组人员带来了压力。
两名飞行员都完成了从 N2 交叉口起飞的 32R 跑道的性能计算,距离为 2,300 米。
虽然他们讨论了短而简单的滑行路线,但他们并没有讨论交叉路口的位置——从他们的停车位看不到交叉路口的位置。
飞机滑行时,获准在N2交叉口处排队起飞。当副驾驶复读指令时,飞机正接近N4交叉口。
机组人员使用了一款名为“FlySmart+”的应用程序进行起飞准备,该应用程序显示了 N2 交叉口的位置。
但它没有显示N4交叉口,因为数据来自易捷航空的运营。易捷航空没有使用N4交叉口——7吨以上的喷气式飞机禁止从该交叉口进行32R起飞——因此该应用程序导致机组人员无法使用N4交叉口。
英国航空事故调查局表示:“‘FlySmart+’应用程序向机组人员提供的交叉口信息不完整,很可能导致对跑道布局的心理模型不准确。”
报告还补充说,高工作负荷条件导致注意力受限和“次优”的态势感知。
报告指出:“这表现为无法处理所有相关的环境信息,以及无法感知和响应外部跑道交叉口标志。”
结果,机组人员在未意识到错误的情况下转向了N4交叉口等待点。塔台管制员没有目视监视飞机,也没有注意到错误的转弯。
但这架A320的起飞距离比计划短了约500米。飞机起飞时,在跑道剩余约500米的情况下抬轮,并在180英尺的高度通过了上风端。
机上 182 名乘客均未受伤。
调查称,“充满挑战”的运营环境可能催生了一种“急于求成的心态”,并让人感受到“保持运营顺畅”的压力。调查还指出,这可能导致任务饱和和优先级管理不当。
报告还补充道,再加上不准确的心理模型,这种压力让机组人员容易受到确认偏差的影响——而当飞机到达与飞行员共享的 N2 位置模型一致的交叉路口时,提前起飞的许可又强化了这种影响。
调查报告指出:“因此,机组人员很可能会关注与他们现有信念相符的确认信息。” 报告还补充道,塔台没有监控飞机的进程,意味着潜在的安全屏障“失效”。
易捷航空针对此次事件做出了回应,修改了滑行意图程序,并强调了交叉口起飞的风险。该航空公司还修改了图卢兹机场的机组人员信息,告知部分跑道交叉口不可用,并计划审查其“FlySmart+”模块,使其涵盖所有交叉口的显示。
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