NOTAM疏忽导致Virgin澳大利亚航空的波音737-800飞机偏离跑道

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Flight Global 2024-11-05

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由于机长误解了调度员通知和飞行员通知 (NOTAM) 的疏忽,导致维珍澳大利亚航空的一架波音 737-800 飞机从一段已关闭的跑道上起飞。

澳大利亚运输安全局表示,这起严重事故发生在 2022 年 11 月 22 日上午晚些时候,当时一架 737 飞机(YH-YFH)从布里斯班机场 19L 跑道起飞。

在飞行前一航段从墨尔本起飞之前,机组收到调度员的通知,称布里斯班 01R 跑道(19L 跑道的对面)的跑道入口发生位移。

澳大利亚交通安全局 (ATSB) 对这一事件的最终报告称:“机长误解了调度员的通知,以为 [19L 跑道] 上的运行没有任何性能要求。”

“机长审查了航行通告,并基于这一误解,认为航行通告与他们的行动无关。”

ATSB 表示,目前尚不清楚副驾驶是否查看了调度员的笔记和航行通告,但相信“可能忽略了该笔记和航行通告的相关性”。

在他们脑海中形成的印象中,当机组从墨尔本飞抵 19L 跑道时,他们在着陆滑行和驶出跑道时没有观察到任何工程或其他标记。

此外,起飞点的标牌显示起飞距离已经超过了可用距离。

由于时间压力和培训需求带来的干扰(副驾驶正在转换为 737),机组人员在起飞性能数据计算中使用了整个跑道长度。

由于跑道长度缩短,飞机因跑道不足和超重而最终飞往墨尔本。

针对此次事件,维珍澳大利亚航空已采取措施,提高对跑道配置变化的认识。

布里斯班机场还更新了跑道施工期间的起飞和到达程序。它还重新起草了 09R/19L 跑道的 NOTAM,并更改了在活动区引导标志上显示正确跑道距离的程序。

澳大利亚交通安全局表示:“机组人员必须确保在确定跑道性能数据时考虑起飞和/或着陆尺寸的可能变化。”

“虽然该运营商的程序通过 NOTAM 系统中的性能要求通知来解释这些变化,但由于注意力分散和错误假设,这些变化并没有被识别出来。当收到多份 NOTAM 时,机组人员需要意识到,仅根据标题就忽略它们会增加忽略安全相关数据的风险。”

飞机在事故中未受损坏,机上169名乘客和8名机组人员均未受伤。

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