空客A320事故暴露高度计错误风险，BEA建议改进ILS安全程序

法国调查机构 BEA 认为，仪表着陆系统 (ILS) 进近的普及掩盖了飞机因高度计压力设置不正确而面临地形碰撞风险的潜在弱点。

BEA 在对一起严重事故进行调查后发表了上述言论。该事故中，一架空客 A320 客机在低能见度情况下接近巴黎戴高乐机场 27R 跑道时，高度下降至距地面仅 6 英尺。

事故发生当天（2022 年 5 月 23 日），仪表着陆系统 (ILS) 尚未运行，Airhub 飞机（9H-EMU）正在进行基于卫星的气压垂直引导进近。

但 BEA 发现，在空中交通管制员给出错误的 QNH 压力读数后，飞行员将高度计参考设置为 1011mb，而不是 1001mb。这导致飞机的下降路径比要求的路径低 280 英尺。

尽管这触发了控制塔的最低安全高度警告，但管制员花了 9 秒才通知机组人员——此时飞机距离地面 122 英尺——然后使用了错误的措辞。机组人员没有听到这个呼叫，继续下降。

英国航空事故调查局表示，飞机进近灯并未打开，而且大雨使得挡风玻璃雨刷器正以最高速度运转。

在超过了他们认为的决断高度后 — — 但飞机实际上要低得多，距地面仅 52 英尺 — — 飞行员开始复飞，因为他们没有目视看到跑道。

飞机下降至 6 英尺，距入口 0.9 海里，然后爬升离开。

BEA 表示，之所以没有发出近地警告，是因为安装在飞机上的特定地形感知系统不满足触发基本防护模式的条件。

调查中还补充道：“机组人员表示，他们并不知道飞机距离地面有多近。”

英国航空事故调查局表示，尽管高度表仍设置错误，但飞机在第二次进近后仍安全着陆，因为跑道灯已打开并且机组人员能够建立视觉参考。

报告指出，高度计设定中 10mb 的误差是“最常见的”错误之一，并且会带来威胁，因为与某些程序相关的决策高度可能低至 250 英尺，这意味着在向飞行员显示决策高度之前可能会发生地面碰撞。

英国航空事故分析局表示，尽管国际航空界“几十年前就知道”气压进近高度计设定错误会导致地面碰撞的风险，但这一问题并未得到充分重视。

它假定这种风险低估是由于 ILS 进近的发展造成的，其垂直剖面“不会受到”错误的高度计设置的影响。

BEA 表示：“广泛使用 ILS 方法可能有助于长期掩盖这种威胁及其后果。”

报告补充道，尽管已经引入了带有气压垂直引导的卫星进近来取代非精密进近，但它们“并未引起航空界对其安全水平影响的质疑”。

戴高乐机场的 A320 事故暴露了飞机在这种情况下的脆弱性。

调查称，当时机组的操作程序并未特别强调正确高度表设置的重要性。机组读出了错误的气压设置 1011mb，但并未向其他信息来源确认这一数字——没有任何操作程序要求进行这样的检查。

英国航空事故分析局表示，该飞机没有检测错误设置高度计的系统，而且认证要求也不要求此类设备。

戴高乐机场的空中交通塔台没有配备高度计错误报警系统。调查称，欧洲法规不要求配备此类系统，法国的塔台或进近中心也没有配备此类系统。

BEA 还表示，国际空地通信法规仅要求由自动终端信息服务提供 QNH 压力设置，并在过渡水平以下的第一个高度许可期间提供。

它补充道：“一旦之前提供过 QNH，就无需进一步提醒，无论执行何种进近程序，即使是气压进近操作。”

尽管机组人员对进近进行了高度距离交叉检查，但这些检查并未发现错误设置的高度计的不一致性。

“机组人员所拥有的仪器无法让他们识别错误的高度计设置或错误的垂直剖面，”BEA 表示。“相反，它们反而加强了机组人员的信念，使他们相信他们处于正确的垂直剖面上。”

仪表进近设计和执行、空中交通管制员流程、机载和地面设备不足以应对威胁，报告指出：“认为当前的培训、程序和系统足以限制这种风险的假设是不正确的。”

巴黎事件发生后，Airhub 采取了预防措施，强调了 QNH 压力设置的重要性，并实施了飞行数据分析程序以识别错误设置的高度计事件。

法国空中导航服务机构 DSNA 发布了临时指令，要求塔台管制员增加向执行特定进近的飞行员传输 QNH 压力读数的次数，并要求在出现最低安全高度警告时系统地执行复飞。