商务飞机事故报告：2024 年 7 月初步和最终事故报告

初步报告

坠机前自动驾驶仪多次启动、关闭

Daher TBM 700，2024 年 3 月 30 日，加利福尼亚州特拉基

根据美国国家运输安全委员会的初步报告，这架单引擎涡轮螺旋桨飞机在仪表气象条件下机动降落在加利福尼亚州特拉基太浩机场 (KTRK)，在自动驾驶仪启动和关闭一系列后坠毁。事故造成飞行员和乘客丧生。

按照 Part 91 IFR 飞行，飞机从丹佛 Centennial 机场返回 KTRK。飞行过程很顺利，直到飞机到达最后进近定位点。TBM 700 飞越最后进近定位点，FAA ADS-B 数据显示，此后立即开启自动驾驶仪的进近模式并关闭高度保持 (ALT Hold)。在以约 121 节和 6,475 英尺的速度飞越目视下降点约 20 秒后，ADS-B 数据显示飞机以 6,200 英尺和 100 节的速度飞越复飞点，并继续飞行直到与跑道识别号平行（约 1,300 英尺以东）。

此时，自动驾驶仪关闭。当飞机开始逐渐向右转 180 度并在转弯过程中爬升至约 6,750 英尺时，进行了以下自动驾驶选择：ALT Hold 开启、ALT Hold 关闭、横向导航 (LNAV) 开启、自动驾驶仪开启、LNAV 关闭、多次高度选择（最终为 9,300 英尺），最后，当飞机飞过 11 号跑道时，自动驾驶仪关闭。

飞机随后爬升至约 6,850 英尺（1,075 英尺高空）并左转。转弯变急，最后的 ADS-B 回传显示高度和速度迅速下降。最后一次回传显示飞机的高度约为 280 英尺，时速为 170 节。该回传距离第一个撞击点东北约 200 英尺。

事故发生前约两分钟发布的 KTRK 航空气象报告显示：风平浪静，小雪中能见度为四分之三英里，900 英尺高空云层覆盖，温度/露点为 30/30（华氏度）。

弗吉尼亚州车祸中起火的证据

Rockwell International 690A，2024 年 5 月 5 日，弗吉尼亚州帕尔米拉

飞机残骸的状况表明，飞机左翼起火，飞行途中解体，碎片散落在弗吉尼亚州乡村森林 3.5 英里长的跑道上。飞行员和唯一的乘客遇难。

一名目击者当时在事故现场对面，他描述了当时听到的“像打雷一样”的声音。他走到外面，看到飞机“左侧飞行，中间着火”，然后坠入树林。

调查人员发现左机翼和左发动机仍与机身相连，但“严重烧毁”；右机翼也遭到火灾损坏，已分离，在机身以北约四分之一英里处被发现。右发动机和螺旋桨未找到；水平和垂直稳定器在主残骸以北四分之三英里处被发现。

这架私人飞机当时正从马纳萨斯（弗吉尼亚州）地区机场飞往南卡罗来纳州罗克希尔，飞行高度为 FL200，飞行员突然改变航线，告诉管制员：“我们失去了……我们需要爬升……我们失去了自动驾驶。”之后没有收到进一步的通讯。

气象数据显示，云层高度超过 30,000 英尺，“12,000 至 25,000 英尺的高度可能出现雾凇和混合结冰”。

阿肯色州分手事件造成两人死亡

派珀 PA-46-500TP，2024 年 5 月 12 日，阿肯色州马里安娜

当这架单引擎涡轮螺旋桨飞机突然进入螺旋下降状态，速度估计达到 17,000 英尺/分钟时，飞行员和唯一的乘客丧生。机身停在距离其飞行数据轨迹记录的最后一个点 0.1 海里处；“左侧水平稳定器、垂直稳定器、方向舵、升降舵、右侧副翼、右侧襟翼和右侧机翼的外侧部分不在事故现场”，随后的搜索工作（包括使用州警察无人机）也没有找到它们。

事故发生时，这架从佛罗里达州彭萨科拉飞往阿肯色州贝茨维尔的私人飞机从 FL280 开始下降约 10 分钟。FL210 和 FL410 之间偶尔会出现中度湍流，而探空数据显示，在 12,000 至 24,000 英尺之间有强烈的垂直风切变，“事故发生时，中度或以上湍流的可能性很高。”

直升机在出租车事故中被毁

西科斯基 S-58T，2024 年 5 月 15 日，加拿大安大略省伯灵顿

在一次训练中，当飞行员驾驶这架带轮直升机在一条停用的跑道上滑行时，尾轮偏离了路面，撞到了草地上。由此产生的冲击几乎瞬间引发了地面共振，导致主旋翼与尾梁断裂，然后撞击地面。

右起落架支柱断裂后，飞机侧翻。两名机组人员均获救，但其中一人受轻伤。

最终报告

推杆者对螺旋桨撞击做出贡献

皮拉图斯 PC-12-47E，2021 年 7 月 19 日，法国普罗旺斯-阿尔卑斯-蓝色海岸拉莫勒机场

在为获得在拉莫尔机场运营认证而进行的训练飞行期间，接受指导的飞行员（也是飞机的所有者）在 06 号跑道的最后短距起飞时突然将机头抬高。

从皮拉图斯轻型数据记录器中检索到的数据显示，迎角的突然增加触发了失速保护系统，从而启动了推杆器；由此产生的机头向下力矩迫使螺旋桨接触跑道。飞行员开始复飞；一旦他确定了正爬升率，教练就接管了控制，并在 24 号跑道上平安着陆。

拉莫尔机场的跑道相对较短（3,514 英尺），周围地形较高，需要倾斜的进近跑道和异常陡峭的下降剖面才能以任何方向降落。当地政府要求飞行员接受现场培训，并获得专门授权的教练的批准，才能在那里担任机长。事故飞行员拥有 381 小时的飞行经验，其中包括 38 小时的 PC-12 飞行经验和 14 次起飞和降落，他是教练当天试图认证的三名飞行员之一。

致命观光事故归咎于 LTE

贝尔 206B，2021 年 12 月 30 日，德克萨斯州利文斯顿

美国国家运输安全委员会的结论是，在 150 英尺高空悬停时，尾桨效率 (LTE) 下降导致偏航控制失效，导致直升机主旋翼撞上树木。这架观光飞机是慈善拍卖的奖品；中标者坐在前排乘客座位上，飞行员在飞机坠入灌木丛时丧生。后排座位上的两名乘客受了轻伤。

获胜者的最初请求是飞越他童年的家，但途中低云层阻碍了这一要求。相反，他要求飞行员飞越他现在的住所，他们沿着西南偏西的航线接近了那里。

一名幸存乘客拍摄的视频显示，飞机在 150 英尺高空以 40 节的速度飞行。飞机开始缓慢地向右绕行，然后面朝南盘旋。然后它开始向右旋转，完成两圈后，主旋翼叶片撞到一棵树。撞击后，直升机坠入了清理作业留下的“砍伐堆”中。

这位 73 岁的航空运输飞行员在 2016 年 7 月获得的最新体检证明上报告称，他拥有 1,679 小时的“民航飞行经验”。体检证明过期后，他按照 BasicMed 规定飞行。他的个人记录显示，他在直升机上的飞行时间刚好超过 200 小时，其中 71.7 小时是驾驶事故品牌和型号的直升机。

LTE 是一种纯粹的空气动力学现象，其中盛行风和主旋翼产生的涡流的某种组合会阻止机械功能的尾桨产生足够的推力来抵消动力装置和主旋翼的扭矩。尽管事故现场附近的风通常很小，但 NTSB 得出结论，“[LTE] 可能受到许多无法完全消除的因素的影响”，导致“飞行员超出了直升机在飞行条件下的偏航能力，导致尾桨效率的非机械损失。”

致命事故中涉及维护失误

罗宾逊 R44，2022 年 11 月 22 日，北卡罗来纳州夏洛特

由于硬件缺失，美国国家运输安全委员会得出结论，维修人员在事故直升机在北卡罗来纳州夏洛特市执行训练任务前未对其进行适当检查，导致飞行员和一名当地气象学家丧生。

安全委员会表示，可能的原因是“飞行员和维修人员对前左控制杆端与固定斜盘的连接硬件检查不充分，导致硬件最终松动、脱落，进而导致直升机失去控制。”

事故发生前约五分钟，气象学家和 R44 的飞行员起飞进行模拟新闻场景训练。在高速公路上空进行 360 度左转后，直升机失控，急剧下降，然后坠毁在草地上。据美国国家运输安全委员会称，“飞行员在撞击前用当地直升机通用频率进行了无线电通话，称‘三号机坠毁，天空三号机坠毁。’事故后没有起火。”

事故发生后，调查人员发现，控制杆末端与直升机固定斜盘之间的连接件缺失。对其余部件的冶金检查表明，缺失的连接件在飞行过程中松动并脱落。

美国国家运输安全委员会称：“硬件在飞行前不太可能是安全的，在事故发生前的多次飞行中可能已经松动。”“对剩余硬件的进一步检查发现，两个垫片中的一个安装反了，很可能是在事故发生前三年左右直升机的现场大修期间安装的。”

该直升机在 10 月 16 日完成最近一次 100 小时检查后，已飞行了 26 次。2019 年 8 月的现场大修包括更换三个杆端，包括与事故有关的前左控制杆端，以及下杆端。