波音737-400货机因液压系统误操作导致襟翼未展开坠毁

尽管立陶宛调查人员尚未对去年 11 月在维尔纽斯附近发生的致命波音 737-400 货机坠毁事件得出结论，但他们很可能会考虑到此前在其他 737 航班上也发生过的可能的转换混淆。

初步迹象表明，Swiftair 客机在进近过程中襟翼未能打开，导致其失去高度并下降到下滑道以下。

在驾驶舱残骸中发现，用于驱动襟翼展开的“B”电路的液压泵开关处于“关闭”位置。飞行记录器证据表明，这些开关在准备下降时被关闭。

调查仍需确认并解释这种液压泵明显停止运行的情况。

但声明称，机组人员在准备下降时讨论了结冰情况的预期。

担任监控飞行员的机长随后提到了防冰装置对下降剖面的影响，几分钟后机组人员讨论启动防冰装置。

就在维尔纽斯区域管制员指示机组人员联系维尔纽斯进近管制时，驾驶舱语音记录器记录到了“双击声”。

调查没有具体说明双击的性质，但指出几秒钟后，液压“B”回路的发动机驱动泵和电动泵均关闭，自动驾驶仪“B”也脱离。

美国航空机构 NASA 拥有一个事故数据库，该数据库由飞行员和其他相关人员自愿提供。

尽管这些贡献都是匿名的，但数据库至少包含了六起 737 飞机上的液压泵因其开关被误认为是发动机防冰开关而被错误关闭的事件。

这两组开关位于顶板上，彼此相邻。

2024 年 5 月的一份叙述来自一位 737 机长，他表示，在配置最后进近后，他们注意到“襟翼没有伸出”，于是呼叫副驾驶绕行。

“当我正在寻找适当的襟翼非正常程序时，我碰巧拉出液压系统页面并发现我们失去了‘B’液压系统，”它表示。

副驾驶表示，在下降过程中，他们曾伸手到“我认为是发动机防冰开关的地方”并将其关闭。机组人员随后注意到某些系统存在一些问题，包括自动驾驶仪“B”脱离。

使用备用襟翼系统着陆后，维修人员随后告知机组人员液压系统没有出现技术问题。

“然而，导致液压‘B’失灵的一个可能性是，两个液压B泵[开关]意外置于关闭位置，”叙述中说道。

报告还补充道，发动机防冰开关和液压‘B’开关的“接近和相似性”可能导致“错误关闭液压‘B’泵”，尤其是在天气条件影响的情况下。 

2018 年 1 月的另一起事件记录提到，出发时“极其繁忙”，且天气瞬息万变。

当飞机爬升至结冰状态之上时，副驾驶表示：“我说了‘发动机防冰装置关闭’，并把手放在我认为是（发动机防冰）开关的地方……我关掉了两个开关。”

副驾驶承认他们没有“核实和监控”这一行动，机组人员不久后收到了液压系统警告。“我们很快意识到我关闭了两个 [液压系统‘B’] 泵，而不是 [发动机防冰装置]，”叙述中说道。

数据库中的其他 737 起事故中也列出了飞行各个阶段出现的类似错误。

虽然数据库叙述主要讲述的是关闭液压系统而不是关闭发动机防冰装置的事件，但至少有一个例子涉及有意打开防冰装置。

立陶宛空难调查表示，在液压系统停止工作时，机长一直试图联系维尔纽斯进近管制，但由于使用了错误的无线电频率而遇到困难。

调查称，在成功联系进近管制后，机长注意到自动驾驶仪在他试图打开发动机防冰装置的同时已经解除。

“机组人员没有进一步讨论此事”，声明中指出，防冰开关并未打开。

当这架 737 飞机接近接地时，由于襟翼仍处于收起状态，它开始下沉到下滑道以下，尽管最后尝试复飞，但 737 飞机仍在距维尔纽斯 19 号跑道入口不到 1,600 米的地方坠毁。

机上有两名飞行员和另外两名人员，机长没有幸存。

尽管飞机于11月25日凌晨3点08分从莱比锡起飞，事故发生时间为凌晨5点28分，但调查尚未确定疲劳对机组人员的决定和行动的影响程度。