一个由垫圈引起的重大航空事故

2007年8月20日上午，中华航空运营的波音737-800刚刚抵达日本冲绳那霸机场，发动机却突然起火，让机上的160余人生命陷入危险之中。事故的直接起因却是漏装一个垫圈。本文回顾一下此次事故的前因后果。

事故发生前的中华航空737-800

事故原因再现

737有8块前缘缝翼，2块前缘襟翼

事故起因的缝翼位置

737-800采用了高升力系统，8块前缘缝翼是其中一个重要组成部分。缝翼在飞机巡航飞行时收入至机翼前缘，在飞机起降时打开以提高升力，从而改善起降性能。

上面的动画很好的说明了缝翼收放的动作。当缝翼打开时，滑轨向前移动，直到卡住限位作用的止档螺栓组件，使缝翼完全打开。在收起缝翼的状态，滑轨存储在中空的壳体中。此壳体本身是机翼燃油箱的一部分，穿过机翼前梁延伸到机翼油箱中。

起限位作用的止档螺栓组件（此事故中红色垫圈缺失）

事故发生前大约一个月，华航根据波音公司的服务信函对第5号缝翼止档螺栓进行了检修，却忘记了安装止档螺栓的垫圈。当时737NG上此部分的螺母小于止档器组件中的孔，此垫圈旨在防止螺栓组件穿过止档器而脱落。

事故中螺栓缺失垫圈而滑落到了轨道的外壳里。当螺栓组件位于轨道壳体内时，缩回的滑轨将挤压螺栓并穿透了油箱！油箱破裂后，泄漏的燃料渗漏到机翼的前缘，并在飞机滑跑时被气流吹向后方。视频最后的照片是被刺透的油箱。如图所示，螺栓组件被挤压到了机翼油箱中。

在飞机滑跑时，地面人员观察到飞机右侧有燃油泄漏，立即通过驾驶舱对讲机系统联系了机组。

由于在滑跑时，发动机风扇的气流起到了隔离燃油到尾喷管等高温区域的作用。但当飞机刹停后，燃油就滴到了尾喷管和炙热的刹车上！火焰迅速蔓延了整个飞机，飞机最终被烧毁。

英雄机组全员生还

幸运的是，担任120号航班机长的47岁的犹建国是一位有近8000小时的丰富飞行经验的老飞行员。在发现起火后，机长立刻通知乘务员做好疏散工作。客舱中的乘务员也展现出较高的职业素养，要求大家保持安静，不要管个人物品和行李。乘客在乘务员的引导下有序疏散。

机长经过再三确认客舱并无留存乘客后才和副驾驶一起跳出了驾驶舱。就在他们刚逃离驾驶舱时，客机中段发生了第一次大爆炸，随后引发的大火和浓烟更为猛烈，连续的爆炸让机身折为三段。机身尾部被在大火燃烧中变形，断裂在地面上。而机上165人在短短的几分钟内，全部安全逃生。

报告与最终结论

事故调查经过了2年，2009年日本当局出具了最终调查报告，结论：维修和设计均有问题。维修时忘记安装垫圈是事故的直接原因。但襟翼轨道内不易施工，很难观察到垫片是否脱落。

止档螺帽过小是波音公司设计上的问题（737CL和757，767就没有此类问题），因为好的设计不应该完全忽视人的因素。适航当局建议改变设计，将螺帽加大，以防止脱落。波音公司在华航火烧机事故发生后，发布指令要求全球737NG进行特检，并修改的设计，增加螺帽外径并在螺丝头上增加插梢，以避免类似意外再度发生。

最近，737系列前缘缝翼滑轨又爆出使用不符合热处理状态要求材料的问题。有评论提到，此类增升装置的问题不会对航空安全造成直接影响。而实践却告诉我们，航空产业中从设计、制造到维修运营，每个细节都可能事关人命；航空安全也一直在路上。

*视频来自FAA，图片来自互联网公开资料。