波音737-800客机因机长疲劳操作失误在Kitchener Waterloo机场冲出跑道

加拿大调查人员发现，一架波音 737-800 客机在基奇纳滑铁卢机场坠毁，原因是机长因疲劳而无意中增加一个发动机的推力，而另一个发动机在接地后反向推力。

这架 Flair 航空公司的飞机于 2022 年 11 月 25 日凌晨从温哥华飞来，当时正在对基奇纳 26 号跑道进行仪表着陆系统进近。

该飞机按照最低设备规定起飞，左侧发动机的推力反向器失效。推力反向器已收起并锁定在位。

加拿大运输安全委员会表示，由于进近时云层出乎意料地低，正在飞行的机长“在心里演练”必要时复飞的操作。

在约 300 英尺处，机长关闭了自动驾驶仪，但保持自动油门处于开启状态 - 这与 Flair 的标准进近程序相反，该程序要求同时关闭两者。

当飞机下降到 70 英尺时，机长本想关闭自动油门，但他却按下了起飞/复飞开关。这两个开关都位于推力杆上。

当仍然处于活动状态的自动油门试图推进推力杆以进行复飞时，机长将推力杆减速至“空转”状态，并在拉平和接地期间保持不动，而没有注意到自动油门的力。

该飞机以 142 节的速度在跑道入口 1,400 英尺处着陆，并且减速板已打开。

但是，当机长将手从左推力杆上移开——握住右推力杆以启动可用的推力反向器时——自动油门开始将释放的左推力杆推进至复飞动力。

这导致减速板收回并且自动刹车系统失效，此时跑道剩余长度约为 5,600 英尺。

机长“没有意识到”左推力杆正在推进，并且他“难以保持对飞机的方向控制”，因为左发动机正在以最大推力加速，而右侧发动机的推力反向器正在展开。

由于存在差异，飞机开始偏向跑道右侧边缘，机长尝试手动刹车。

接地后约 12 秒，副驾驶查看仪表，发现左推力杆在推进。他伸手到机长手下，将推力杆拉回空转状态，但当副驾驶松开推力杆时，推力杆继续推进，两名飞行员都没有注意到。

飞机仍以 115 节的速度飞行，接地 16 秒后开始全力刹车，跑道剩余 2,500 英尺。机长收起右侧推力反向器，然后将两个推力杆移回怠速，并保持不动。

尽管飞机速度减慢，并且自动油门在 80 节时自动解除，但飞机还是冲出了跑道，最初行驶到铺好的路面，然后继续在草地上飞行，并在跑道尽头 500 英尺外停了下来。

机上 134 名乘客和 6 名机组人员均未受伤，飞机（C-FFLC）未受到重大损坏，但需要更换一些起落架销钉并清除异物碎片。

虽然机长拥有超过 24,000 小时的飞行经验，但他在事故发生前仅仅七个月就获得了 737 飞机的型别等级，并于 2022 年 5 月加入 Flair 航空。在超限之前，他已驾驶该型号飞机 542 小时。

副驾驶于同年 8 月才获得 737 等级，并已在该型号飞机上积累了 182 小时的飞行经验。

调查人员发现，机长在事故发生前的一周内“睡眠不足”，在接近 18 小时的清醒期后操作飞机，此时正处于昼夜节律低谷的末期。

不仅整个飞行过程都处于黑暗之中，而且在巡航过程中，乘客的医疗情况占用了机组人员相当一部分时间。

调查称：“船长的疲劳程度降低了他的注意力和警惕性，增加了失误的可能性。”

事故原因调查显示，机长无意中按下了复飞开关，而不是自动油门断开开关，这是由于疲劳以及之前为可能的复飞做好了“准备”。

调查称，虽然 Flair 航空的程序要求同时断开自动驾驶仪和自动油门，但该航空公司的飞行数据监控程序显示，“许多情况下”，其飞行员在关闭自动驾驶仪“很久之后”仍继续使用自动油门。

报道还补充道，其他航空公司也可能允许这种长时间使用自动油门的情况，而 737 飞机的机长在与其他运营商合作时拥有“丰富的经验”，“在这种情形下，这是一种常见的做法”。

在基奇纳事件发生后，Flair 航空公司提醒飞行员，必须同时关闭自动驾驶仪和自动油门。