商务飞机事故报告：2024 年 8 月

初步报告

近期更换了无固定轴承

空客直升机 AS350，2024 年 5 月 1 日，佛罗里达州普兰特城

在低空失去偏航控制后，飞机不得不在田野中紧急自动旋转，调查人员发现支撑尾桨驱动轴的最末端吊架轴承没有正确固定。固定它的两个螺栓中有一个在尾梁上松动；另一个螺栓仍在原位，但螺母没有正确就位。所有五个吊架轴承在约 12.3 小时前的定期维护期间都已更换。

该直升机由希尔斯伯勒县治安官办公室操作。

在从莱克兰林德国际机场起飞的定位飞行中，这位拥有 2,322 小时飞行经验的商用飞行员选择了一块场地来练习狭窄区域进近和斜坡着陆。直升机在着陆区以大约 50 英尺和 20 节的速度机动，进入左旋，飞行员无法阻止。他的紧急自动旋转使直升机直立，发动机仍在运转，主旋翼没有损坏。飞行员和拥有 132 小时飞行经验的副驾驶没有受伤，并在关闭发动机后正常离开直升机。

飞机损坏包括尾桨变速箱分离，一个尾桨叶片受损，以及“尾梁多处弯曲和褶皱”。

紧急自转不会造成严重伤害

Aerospatiale SA315B，2024 年 5 月 27 日，犹他州希尔戴尔

由于发动机部分失去动力，飞机紧急自动旋转至公路，飞行员和三名乘客中的两名受了轻伤。第三名乘客没有受伤。

经过 15 到 20 分钟的观光飞行后，飞行员关闭了发动机，清洁直升机的挡风玻璃，然后让新乘客上机；他报告说，第二次起飞很正常，但飞机很快就感觉“迟钝”。在大约 50 英尺高度和 50 节空速时启动低转速警告后，他启动了自动旋转。

目击者拍摄的视频显示，从直升机起飞后几秒钟直到着陆时，排气管一直冒出火焰。

最终报告

阿斯彭起飞超限后瞬时风呼

豪客 800XP，2022 年 2 月 21 日，科罗拉多州阿斯彭

据报道，在科罗拉多州阿斯彭/皮特金县机场，阵风顺风太强，飞行员试图起飞时无法以抬头速度抬起双引擎飞机的机头。机组人员中止起飞，飞机冲出跑道坠入雪地，但无人受伤，尽管霍克飞机严重受损。

根据美国国家运输安全委员会的最终报告，事故的可能原因是“机组决定在顺风条件下起飞，而顺风条件一直高于飞机的顺风限制，导致飞机在中止起飞后冲出跑道。机组使用瞬时风速报告决定尝试起飞也是导致事故的原因之一。”与许多公务机一样，霍克飞机的顺风起飞限制为 10 节。

当霍克飞机获准滑行至 33 号跑道时，报告风向为 170 度，风速为 18 节，阵风 30 节。由于有飞机抵达，延误了起飞时间，塔台管制员批准霍克飞机起飞，据美国国家运输安全委员会称，“报告风向为 160 度，风速为 16 节，阵风 25 节，‘瞬时风’为 180 度，风速为 10 节。”

根据阿斯彭塔台标准操作程序 (SOP)，塔台管制员必须使用两分钟平均风速作为官方风速报告，该报告基于独立气象传感器 (SAWS) 读数。此外，“如果飞行员要求，可以在给出 SAWS 两分钟平均风速后发出瞬时风速。”如果跑道 33 的风速在 100 到 200 度之间持续顺风超过 10 节或阵风超过 15 节顺风，ATIS 广播还应包含警告。

然而，据美国国家运输安全委员会称，似乎没有对“瞬时风”的实际定义，也没有关于飞行员是否应在阵风似乎减弱到足以避免超过顺风限制的时刻使用它来尝试起飞的指导。美国联邦航空管理局此前告诉 AIN，“瞬时风”为飞行员提供了当前风况的三秒钟快照。

NTSB 报告指出：“‘瞬时风速’是 ASE [阿斯彭控制塔] 使用的一个术语，FAA 的任何出版物都没有对此进行定义。”“事故发生后，ASE ATM [空中交通经理] 被问及为什么 ASE ATC 在报告独立天气时选择使用‘瞬时风速’这个短语，经理表示他不确定这个 [术语] 的出处。他报告说，一些运营商由于熟悉 ASE 操作而经常要求提供瞬时风速报告。”

美国国家运输安全委员会称，“事故发生后，运营商通知机组人员在决策过程中不再考虑‘瞬时风’报告。”

直升机因“工作服不牢固”而损毁

MD 直升机 500D，2018 年 10 月 18 日，新西兰南岛瓦纳卡机场

经过近六年的调查，最终查明，飞机起飞后不久，机舱左后门打开，机舱内松散携带的一套厚重的防寒工作服飞出了飞机，并撞进了尾桨。

飞机在飞行途中解体，导致飞行员和两名环境保护部工作人员死亡，当时他们正前往执行野生动物扑杀任务。由于环境保护部扑杀行动的反对者发出威胁，警方最初将事故现场视为犯罪现场。

事故过程重建显示，撞击导致尾桨与尾桁分离，并使其向前冲向主旋翼叶片。五个叶片中有两个外段断裂；另一个叶片随后切断了尾桁。

两名经验丰富的飞行教练驾驶罗宾逊直升机沿航线飞行，看到多个物品从机舱中飞出，随后尾梁向上弯曲，与飞机分离。左后门闩锁机构磨损，表明该门在飞行过程中被打开。

国王航空坠机事故归咎于尾翼失速

山毛榉 E90，2022 年 10 月 18 日，俄亥俄州玛丽埃塔

美国国家运输安全委员会的结论是，这架双引擎涡轮螺旋桨飞机突然脱离控制飞行是由于冰层积聚造成尾翼失速所致。

在西弗吉尼亚州帕克斯堡的中俄亥俄河谷地区机场 21 号跑道的 RNAV 进近的最后阶段，飞机进入旋转、近乎垂直下降的状态，撞向邻近俄亥俄州玛丽埃塔市的一家汽车经销店的停车场，两名飞行员均遇难。

气象研究表明，在进近过程中“有 20% 到 80% 的概率会遇到过冷大液滴”。这架 King Air 飞机被认证可以飞入已知结冰区域，但大面积损坏和坠机后起火使得无法确定其防冰系统是否正在使用。

此次 75 海里的定位飞行从约翰·格伦哥伦布（俄亥俄州）国际机场起飞，飞行高度保持在 11,000 英尺。与印第安纳波利斯中心、帕克斯堡进近和帕克斯堡塔台的通信均正常。

飞机保持最低飞行高度 2,800 英尺，直至到达最后进近点，然后速度从 170 节减慢至 126 节。多名目击者看到飞机直线飞行，然后突然旋转着坠向地面，安全摄像机也从多个不同角度拍摄到了这一场景。 

公布的 E90 失速速度范围为襟翼全开时 65 节至襟翼收起时 88 节。

尾翼失速相对罕见，通常是由结冰引起的，结冰更容易在尾翼而不是机翼上积聚。尾翼失速会导致飞机突然俯冲，类似于机翼失速，但所需的恢复技术与传统的失速恢复技术完全相反。

训练事故仍未解开谜团

里尔 35A，2023 年 5 月 15 日，德国石勒苏益格-荷尔斯泰因州霍恩军用机场

在计划的模拟发动机故障期间，经验丰富的飞行员没有施加足够的方向舵压力，而另一位具有同样经验的飞行员也未能及时干预以避免灾难性的失控，但驾驶舱语音或飞行数据记录器的任何发现都无法解释这一情况，飞机残骸中也没有发现任何机械异常的证据。

62 岁的飞行员驾驶里尔喷气飞机的飞行时间已超过 8,000 小时，而 58 岁的监控飞行员驾驶里尔喷气飞机的飞行时间已超过 6,250 小时，他们在起飞后不久减少右发动机推力后因失去偏航控制而丧生。

这架 1993 年款喷气式飞机突然侧滚，在跑道旁倒飞坠毁。在模拟发动机熄火（定期熟练度检查中必须进行的操作）之前，监控飞行员曾表示：“提前，你将失去右发动机。”

该事故在 2023 年 10 月的报告中详细描述，发生在一次更大规模的演习中，其中运营商的六架 Learjets 飞机将进行仪表进近练习，以帮助培训空中交通管制人员，同时也对飞行员进行熟练程度检查。

另一名公司飞行员回忆起一起事故（经飞行数据记录器信息证实），另一架里尔喷气式飞机的方向舵踏板后面的电线在同一次练习中暂时限制了他施加最大方向舵压力，但无法确定该事故是否与事故有关。