波音737-800客机因引气系统故障引发客舱高度警告

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Flight Global 2024-11-15

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一架波音 737-800 客机的飞行员在从曼彻斯特起飞前没有注意到飞机的引气系统没有启动,从而触发了客舱高度警告,该警告持续了 40 多分钟。

英国调查人员发现,在空调机组维护期间,引气开关被错误地关闭,而在飞行前检查中没有打开。机组人员在“起飞后”检查单中也没有发现这一疏忽。

这架 TUI 航空公司的飞机于去年 10 月 17 日飞往科斯岛,当飞机爬升至 13,000 英尺时,机舱高度警告响了。

飞行数据记录器信息显示机组人员将目标高度从 28,000 英尺降低至 15,000 英尺。

当飞机的自动驾驶仪刚刚到达 15,000 英尺时,两个引气开关均被打开。

据航空事故调查处称,机长回忆说,‘客舱高度警告’检查清单中的记忆项目(包括使用氧气面罩)应该已经完成​​。但他认为,考虑到引气系统已开启,情况似乎已得到控制,这种做法不合情理。

目标高度重新设定为 28,000 英尺并重新开始爬升。

但主警告灯亮起,警告飞行员右侧空调装置出现故障,飞机再次平飞,这次的高度为 20,000 英尺。

右侧的气囊被关闭,左侧的气囊转换为高流量。在确定气囊问题无法解决,并意识到这将限制返程飞行后,机组人员选择返回曼彻斯特。

飞行数据记录仪信息显示,飞机在 20,000 英尺高度上平飞约 15 分钟后,客舱高度降至 10,000 英尺以下。飞机又在 15 分钟后从 20,000 英尺高度开始下降。

调查称,机舱高度警告已持续了 43 分钟。

调查人员无法确定这段时间内的实际机舱高度,但报告指出,乘客的氧气面罩并未展开,因此机舱高度必定低于自动展开阈值14,000英尺。

调查称,乘客和机组人员可能面临缺氧风险,尽管失去意识的可能性“非常小”。但调查还补充说,这种风险足以影响认知能力。

机上 193 名乘客无一受伤。

调查人员表示,机长过去几周的工作量超出平均水平,清晨航班起飞前的休息受到干扰,可能导致疲劳。副驾驶回忆说,机组人员并没有感到压力,但仍在努力加快起飞速度。

调查结果显示,机组人员在检查期间可能“更容易”受到有关引气开关位置的预期偏差的影响。

事故发生三天后,同一架飞机(G-TAWD)在降落利兹布拉德福德机场时偏离跑道,原因是前轮轴承出现故障,机组人员没有使用足够的方向舵来保持方向。

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