波音737 Max 9客机舱门高空爆裂，凸显生产缺陷

波音公司的一系列问题，包括与工人缺乏经验和文件故障有关的问题，引发了制造疏忽，最终导致 2024 年 1 月 737 Max 9 的中部出口门 (MED) 插头在飞行中出现故障。

美国国家运输安全委员会（NTSB）于 6 月 24 日公布了其结论，称美国联邦航空管理局（FAA）的监管失误也是导致此次事故的原因之一。

美国国家运输安全委员会官员至今仍无法确定是哪位波音员工在组装过程中错误地关闭了舱门塞，导致舱门塞在阿拉斯加航空一架飞机上在15000英尺高空爆裂。目前似乎没有相关记录。

波音公司的工人已经关闭了插头。但用于固定插头的四个螺栓在飞机交付前并未安装。

美国国家运输安全委员会调查员波乔洛·克鲁兹 (Pocholo Cruz) 表示：“根据书面陈述和采访，没有人知道是谁打开或关闭了 MED 插头，因为……没有拆除文件。”

“导致这起事故的安全缺陷，波音公司和美国联邦航空管理局（FAA）本应清楚，”美国国家运输安全委员会主席詹妮弗·霍曼迪表示。“只有多个系统同时出现故障，才会发生这样的事故。”

她补充道：“同样的安全缺陷很容易导致其他质量事故。”

美国国家运输安全委员会董事会于 6 月 24 日召开会议，审查了车门塞事件并批准了其结论和建议。

波音公司表示：“波音公司对此次事故深感遗憾，并将继续致力于加强整个运营的安全和质量。我们将在继续实施改进措施的同时，审查最终报告和建议。”

美国联邦航空管理局表示，“它认真对待美国国家运输安全委员会的建议，并将仔细评估今天发布的建议。自阿拉斯加航空门塞事故发生以来，美国联邦航空管理局已从根本上改变了对波音的监管方式，我们将继续采取积极监管措施，确保波音公司解决其系统性生产质量问题”。

去年1月5日，阿拉斯加航空一架737 Max 9客机左侧舱门塞在近15000英尺高空爆裂，导致机上压力急剧下降。飞行员成功将飞机降落在波特兰，七名乘客和一名乘务员受轻伤。

调查人员很快发现，插头失效的原因是未安装固定螺栓。这起事件凸显了波音公司的生产体系​​，尽管波音公司做出了保证，但仍然存在重大的质量和安全问题。

波音公司正准备最早于下个月收购Spirit AeroSystems公司，该公司负责生产737机身和中舱门插头。Spirit AeroSystems将这些部件作为一体式组件交付，插头安装在机身内。

一些737 Max 9飞机的两侧各有一个插头，用来遮盖原本是两个紧急出口的位置。波音公司提供这些插头作为选配，因为根据规定，座位数不超过179个的Max 9飞机不需要这些出口。

美国国家运输安全委员会表示，当“精神号”飞机将阿拉斯加客机的舱门塞子送至位于华盛顿州伦顿的波音737总装厂时，舱门塞子已正确安装。但波音工人发现，这架客机的五个铆钉需要返工。他们拆下了舱门塞子以便接触铆钉，但在更换舱门塞子时却没有安装螺栓。

“我们不知道那些螺栓在哪里......那些螺栓可能已被丢弃，”调查员克鲁兹说。

他补充说，拆除插头的过程本应与波音公司创建一份“拆除文件”有关——这份文件为工人提供操作说明，并标记需要进行质量检查。但该文件从未创建过。

2023 年阿拉斯加客机组装时，波音公司在伦顿安排了 24 名员工组成“门团队”，负责处理与门相关的工作。

但美国国家运输安全委员会调查员尼尔斯·约翰逊表示，这些工人中只有一人之前曾打开过中舱门的插头——而且当阿拉斯加客机的插头被拆除并重新安装时，此人正在度假。“我们采访的其他人……或者他们提供的书面声明，都否认了解……或之前接受过任何关于如何打开中舱门插头的培训。”

美国国家运输安全委员会人类性能调查员萨布丽娜·伍兹 (Sabrina Woods) 指出，在 2018 年和 2019 年发生两起 737 Max 坠机事故后，以及在新冠疫情初期，波音公司裁员，失去了数千名经验丰富的工人。

随着需求回升，波音公司迅速加大招聘力度，吸纳了数千名新员工和缺乏经验的员工。

“许多被聘用的人员都来自非制造业，”伍兹说。“波音公司没有对员工变动进行变更管理或风险评估。”

她说，波音公司的在职培训没有让门卫团队成员充分做好处理门塞的准备，因为门塞通常不需要拆除。